インフルエンザワクチン問診票

インフルエンザワクチンを接種する場合、クリニックに来てから、問診票に記入をいただいております。
ご家族でいらっしゃる場合、人数分をその場で記入するのは大変かもしれません。
来院直前に、ご自宅で記入出来るように、問診票のダウンロードをこちらから出来るようにしました。

よろしければ、活用してください。

なお、川崎市在住の65歳以上の方は、記入する用紙が異なりますので、窓口でお声がけください。